EXTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN 6 SENCILLOS PASOS.

Si ya aprendiste cómo intubar a tu paciente, y manejar sus parámetros ventilatorios, sabes que no permanecerá así por mucho tiempo (ya sea por mejoría clínica o por fallecimiento). Es decir, tendrás que extubar tarde o temprano. ¡Pero no te preocupes! A continuación te guiamos paso a paso para una extubación exitosa.

1. Prueba del destete.

Antes de extubar a cualquier paciente, debes saber que no se trata de arrancar el tubo y ya. Existen métodos de “weaning” o “destete” de ventilación mecánica debido a que muchos pacientes llevan un largo tiempo dependiendo del ventilador. Se estima que del 16 a 18% de éstos van a requerir reintubarse a las 48 horas, por lo que las pruebas de destete son un marcador importante para prevenir fracaso de la extubación. No olvides a los pacientes que son intubados para procedimientos quirúrgicos, pues aunque sólo duran “unas horas” con el tubo, también pueden presentar complicaciones durante y después de la extubación. Recuerda que, si nunca lo has hecho o estás muy inseguro, siempre debes estar acompañado de un experto (residente o médico adscrito) que pueda apoyarte.

2. DAS para extubar.

2. DAS para extubar.

Acorde a la guía de la Difficult Airway Society (DAS), la extubación traqueal se considera crucial y crítica para cualquier médico (anestesiólogo, internista, cirujano, intensivista, otorrino, etc.). Muchos problemas que ocurren durante este procedimiento pueden matar a tu paciente. Aunque ellos no cuenten con riesgo de ventilación mecánica prolongada, aun tienen el riesgo del fracaso inminente. Recuerda: ¡Al mal tiempo, buena cara (y un estudio intenso)!

3. Llamando a Madame Fracasé.

Revisa los factores de riesgo para que fracase la extubación en tu paciente. Entre ellos se encuentran:

- ¿Tiene una vía aérea complicada o ha cambiado mucho desde la intubación?

- ¿Es obeso, mórbido, tiene patologías cardíacas o pulmonares de base?

- ¿Sufrió modificaciones de la vía aérea durante su operación, o los movimientos ventilatorios se han alterado?

- ¿Broncoaspiró en algún momento?

Este paso es indispensable, pues podrás tener una vista general (y futurística) de todas las complicaciones potenciales del paciente (paso 6), y así no te tomarán por sorpresa.

4. Prepara y repara.

De los factores de riesgo que observaste, probablemente podrás modificar algunos. Al final de todo proceso quirúrgico y previo a quitar el tubo, debes evaluar nuevamente la vía aérea. Revisa especialmente:

Vía aérea alta: si está muy edematizada, qué tanto sangra, si tiene coágulos o cuerpos extraños que dificulten el paso de aire.

Laringe: utiliza el test de fuga para valorar el calibre subglótico. La presencia de una fuga prolongada y audible mientras desinflas el balón del tubo traqueal es una señal alentadora. En caso de que no exista fuga, puede ser señal de que fracasará la extubación.

Vía aérea baja: pueden co-existir patologías a este nivel que contraindican extubación como traumatismo, edema, infecciones o múltiples secreciones. No olvides tenerlas en cuenta.

En caso de haber utilizado mascarilla con presiones altas pre-intubación, puede que necesites realizar descompresión gástrica con sonda. Recuerda que el bloqueo neuromuscular debe ser revertido lo más que se pueda, también procesos de inestabilidad cardiovascular o alteraciones hidroelectrolíticas. Asegúrate que la temperatura corporal y la coagulación se encuentren en el mejor estado posible. Por si fuera poco, no olvides que extubar también duele, dale unos buenos analgésicos.

“La extubación es un proceso electivo que debe ser llevado a cabo de manera controlada; con la misma monitorización, equipo y ayuda utilizados en la inducción.”

5. ¡Viene lo bueno!

Todas las técnicas deben asegurar la mínima interrupción del oxígeno administrado. Considera la siguiente secuencia:

• Pre-oxigena incrementando la FiO2 de la misma manera que si fueras a inducirlo (hasta el 100%).
• Posiciona, pues se ha visto que es más fácil (sobretodo en vías aéreas complicadas) utilizar las posiciones de anti-trendelemburg o semi-sentado.
• Aspira con laringoscopio las secreciones, sangre o restos quirúrgicos que se encuentren en la orofaringe.
• Evita mordidas, porque obstruyen el tubo realizando esfuerzo inspiratorio al mismo tiempo, y son capaces de generar edema pulmonar. Desinflando el balón te librarás de problemas, y también puedes utilizar cánulas de guedel o gasas enrolladas (de no tener nada más a la mano).
• ¿Dormido o despierto? es mejor cuando está despierto por la recuperación del tono muscular y los reflejos respiratorios. Al estar dormido reduce los efectos hemodinámicos que pudieran presentarse, pero aumenta muchísimo la incidencia de obstrucción aérea superior. Ahora es cuando podemos administrar fármacos para contrarrestar el bloqueo neuromuscular o para mantener al paciente dormido.
• Regulariza las respiraciones en cantidad y calidad, paulatinamente.
• Asegura el cuello y la cabeza para que se movilicen lo menos posible.
• Espera hasta que el paciente despierte completamente. Compruébalo dándole órdenes para que las ejecute (pedirle que respire profundamente).
• Aplica presión positiva con la bolsa-válvula.
• Desinfla completamente el balón del tubo endotraqueal. El mejor momento es cuando el paciente exhala después de una inspiración profunda.
• Remueve el tubo endotraqueal justo después de desinflar el balón, en la misma exhalación del paciente y muy suavemente para no provocar traumatismo.
• Oxigena con mascarilla facial y continúa con FiO2 hasta 100%.
• Comprueba que las respiraciones sean adecuadas en cantidad y calidad, y que la cavidad oral esté libre de secreciones (puedes aspirar nuevamente). Revisa constantemente la saturación de oxígeno, el pulso y la tensión arterial.
• Continúa con el suplemento de oxígeno, reduciéndolo poco a poco según la estabilidad del paciente, hasta que la recuperación sea completa.

6. ¡Por fin! Ahora que siga vivo.

Todos los pacientes deben seguir monitorizados hasta la recuperación total. El manejo agresivo de preoxigenación al 100% ha demostrado prevenir la reintubación en la mayoría de los pacientes y las complicaciones broncopulmonares. Según el estado físico del paciente, se puede retirar la mascarilla y dejar con puntillas nasales. Si realizas una buena planeación, no deberían existir complicaciones. Pero si se llegan a dar, recuerda que los expertos a tu lado deben ayudarte a sacar adelante al paciente. En estos procedimientos que, literalmente, pueden llegar a ser de vida o muerte, NUNCA creas que lo sabes todo y no necesitas a nadie más, porque podrías estar cavando una tumba (del paciente y/o tuya).

Referencias:

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Última modificación: abril 16, 2015 at 14:37 pm

FUENTE: http://sapiensmedicus.org/blog/2015/04/16/weaning-ventilatorio-en-6-pasos/