El ahogamiento constituye una de las principales causas de muerte en niños, sobretodo en países en desarrollo. La prevención y el manejo inicial constituyen los pilares para prevenir esos fallecimientos. Resumimos una revisión de la revistaPediatrics in Review sobre este importante tema.
Prevención
El 80% de los ahogamientos en niños son prevenibles. Las principales recomendaciones son:
- Supervisión cercana de adultos (la mayoría son silenciosos).
- Barreras que impidan el acceso del niño al agua.
- Prevención del consumo de alcohol y drogas cerca del agua.
- Los conocimientos de natación no entregan completa seguridad.
Fisiopatología
El daño es por hipoxia, isquemia y reperfusión. La hipoxia...
La hipoxia se produce por laringoespasmo, apnea y aspiración de agua y/o vómito. Esto lleva a hipoxia, acidosis e hipercapnia, que causan falla de la contractibilidad cardiaca y arritmias. La cadena termina en paro cardiorrespiratorio (PCR) si la asfixia es prolongada.
La hipoxia se produce por laringoespasmo, apnea y aspiración de agua y/o vómito. Esto lleva a hipoxia, acidosis e hipercapnia, que causan falla de la contractibilidad cardiaca y arritmias. La cadena termina en paro cardiorrespiratorio (PCR) si la asfixia es prolongada.
El daño pulmonar se debe a alteraciones del surfactante y aumento de la permeabilidad. Generalmente no existe diferencia importante según el tipo de agua (dulce o salada), en cuanto a daño pulmonar y alteraciones hidroelectrolíticas.
El daño neurológico se produce por hipoxia e isquemia cerebral y se relaciona con: duración del PCR no tratado, reanimación cardiopulmonar (RCP) básica precoz y daños cerebrales secundarios (hipoxia, isquemia, edema, hipertermia, etc.).
Manejo inicial
Los determinantes más importante del daño neurológico son el rescate precoz y laRCP básica inmediata. No se debe olvidar llamar una ambulancia precozmente. La combinación de compresiones torácicas y respiraciones artificiales es la mejor opción, comenzando por 2 respiraciones y luego alternándolas con 30 compresiones torácicas. Las compresiones deben realizarse en la mitad inferior del esternón, comprimiendo un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, a 100 compresiones por minuto y evitando las intervenciones innecesarias. La mayoría de los PCR ocurren por bradicardia extrema o asistolia, pero también puede presentarse fibrilación ventricular. No se recomiendan las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich), porque causan vómitos y aspiración de contenido gástrico.
Muchos niños continúan con shock debido a disfunción miocárdica e hipovolemia. Se deben manejar con monitoreo hemodinámico continuo e inótropos. La resistencia vascular sistémica y pulmonar suele estar alta.
El objetivo de la ventilación es la normocapnia y prevenir la hipoxia. Se debe evitar la atelectasia y la sobredistensión, utilizando ventilación protectora. Algunos pacientes pueden desarrollar un distrés respiratorio de difícil manejo. No se requiere profilaxis antibiótica de neumonía, aunque ante signos clínicos objetivos se debe iniciar tratamiento precozmente.
Los niños con hipotermia severa (menor a 28ºC) se deben recalentar siempre, mientras los con hipotermia moderada (28ºC-32ºC) se deben recalentar si tienen shock o coagulopatía. Mantener una hipotermia leve (32ºC-34ºC) por 12-24 horas puede ser razonable en niños comatosos y hemodinámicamente estables. El recalentamiento en caso de shock debe ser interno activo, con fluidos calientes endovenososo o en cavidades (peritoneal, vesical, pleural o gástrico), además de circulación extracorpórea si está disponible. El recalentamiento externo activo está contraindicado, porque produce vasodilatación y mayor compromiso hemodinámico. En los casos leves se puede utilizar el calentamiento externo pasivo (frazadas o mantas).
Se debe inmovilizar la columna sólo en caso de accidentes que involucren alta energía, como accidentes de buceo, botes, automóviles, caídas de altura, etc. Se debe optimizar la neuroprotección, evitando la hipoxia e hipotensión, además de tratar las convulsiones, hipoglicemia, hiperglicemia e hipertermia.
El niño debe ser trasladado a un centro de alta complejidad, donde además se evalúen lesiones traumáticas. La reanimación debe continuar hasta la recuperación de circulación espontánea o que las maniobras se consideren inútiles. No es posible predecir qué pacientes tendrán daño neurológico hasta 24 horas después del evento.
Conclusiones:
- Los pilares de la prevención son: supervisión de adultos, barreras adecuadas y prevención del consumo de alcohol y drogas.
- El ahogamiento produce falla ventilatoria, hemodinámica y neurológica. Se puede acompañar de otras lesiones traumáticas.
- Lo más importante es el rescate precoz y la reanimación cardiopulmonar básica inmediata.
- Los niños más graves requerirán manejo avanzado de ventilación, inótropos, fluidos, recalentamiento activo interno y neuroprotección. Deben hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos apropiada.
- Se debe dar soporte agresivo a lo menos por 24 horas, ya que no es posible definir el pronóstico antes de ese plazo.
Artículo fuente:
Meyer R, Theodorou A, Berg R. Childhood Drowning. Pediatrics in Review 2006;27;163
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