Intubación en secuencia rápida.
British Journal of Anaesthesia.
Aspectos como los fármacos, la preoxigenación, el Sellick y el monitoreo son relevantes. Esta revisión del British Journal of Anaesthesia los resume muy bien.
- Fármacos
La mayoría de las intubaciones prehospitalarias en el trauma se realizan en pacientes con compromiso de vía aérea o inconsciencia, por lo tanto despertar al paciente si la intubación falla generalmente no es una opción. Por lo tanto, la importancia de utilizar fármacos de acción corta disminuye.
En manos expertas se pueden utilizar varias combinaciones de inductores, analgésicos y opioides. Las opciones se restringen para operadores con menos preparación, quienes deberían usar una sola técnica reproducible y aplicable a la mayoría de los pacientes.
La ketamina es cada vez más utilizada como inductor. Los temores sobre su uso en trauma cerebral por un potencial aumento de la presión intracraneana se han disipado, por estudios que descartan ese peligro.
Los bloqueadores neuromusculares aumentan el éxito de la intubación, pero la apnea prolongada en caso de intubación fallida puede ser catastrófica. La succinilcolina ha sido siempre la más utilizada, pero el rocuronio ha ido ganando espacio. La recomendación actual es que si se va a utilizar rocuronio para secuencia rápida de intubación deberíamos contar con sugammadex para revertirlo si es necesario, pero su preparación y administración es muy lenta para ser considerada una opción en el escenario prehospitalario de “no puedo intubar ni ventilar”.
El uso de opioides previos a la intubación es útil para frenar la hipertensión excesiva, que puede ser dañina en trauma cerebral o en presencia de coágulos inestables. Sin embargo, las dosis requeridas pueden producir depresión respiratoria importante durante la inducción.
- Evaluación del paciente
La evaluación de la vía aérea es una práctica compleja en el prehospitalario, porque generalmente no se puede “suspender” la intubación. Sin embargo, puede ayudar a optar por métodos alternativos (supraglóticos) o posponerla hasta encontrar operadores más entrenados en el hospital.
- Pre-oxigenación
Los pacientes pediátricos, obesos y las embarazadas sufren hipoxia más rápidamente durante la apnea que el resto de los pacientes. Lo mismo ocurre con los pacientes hipovolémicos y con lesiones torácicas. En todos los casos se debería realizar una preoxigenación con bolsa-máscara, sólo apoyando la máscara si el paciente respira o realizando ventilaciones suaves si el paciente está en apnea.
- Presión cricoidea o Sellick
Frecuentemente se utiliza durante la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, su uso se asocia a laringoscopía difícil, especialmente cuando la realizan operadores menos experimentados. La recomendación actual es utilizarla, pero retirarla si la visión laringoscópica no es adecuada.
- Equipamiento
La mayoría de los equipos utilizados durante el manejo intrahospitalario de la vía aérea pueden ser utilizados en el prehospitalario. El uso de equipos electrónicos está limitado por las baterías, la portabilidad, el peso y la durabilidad. El uso de conductores como el “gum elastic bougie” ha demostrado utilidad en el prehospitalario en casos de intubación difícil no anticipada. El uso de videolaringoscopios es controversial, porque algunos han mostrado mal desempeño especialmente en presencia de sangre en la vía a aérea.
Siempre deberían existir dispositivos para rescate de intubaciones difíciles. La vía aérea quirúrgica debería ser siempre una opción, ya sea como técnica primaria (atrapados, quemados o trauma facial) o una alternativa de rescate de vía aérea difícil. A pesar de la existencia de múltiples dispositivos para vía aérea quirúrgica en el mercado, ninguno es claramente superior a otro ni a la técnica quirurgica clásica.
- Comentarios
El uso de fármacos es uno de los aspectos más controversiales. Generalmente las complicaciones de personal menos entrenado se deben a mal uso de éstos. La recomendación de una técnica estandarizada y segura parece acertada.
La evaluación de algunos parámetros para predecir intubación difícil es posible en situaciones de emergencia, incluyendo distancia tiromentoniana, apertura bucal, movilidad cervical (si es posible), etc. Sin duda que ayuda mucho a tener preparada una alternativa de rescate en caso de falla o a posponer el procedimiento si es posible.
La preoxigenación es obligatoria. El Sellick es opcional y en ningún caso constituye un estándar, como algunos textos lo mencionan; es un tema todavía en discusión.
Por último, es importante conocer el equipo de trabajo del lugar donde trabajamos y en lo posible marcar claramente dónde está cada elemento para encontrarlo fácilmente en situaciones de emergencia.
Fuente
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