Un paciente con TEC ingresa con Glasgow 10. Usted lo reevalúa y le encuentra Glasgow 11. Al rato le informan que está en Glasgow 9. ¿Puede tomar alguna decisión?
Un reciente estudio encendió algunas alarmas sobre la utilidad de la Escala de Coma de Glasgow (ECG).
El estudio evaluó a personas que verdaderamente deberían conocerlo: estudiantes de paramédicos. Se les realizaron clases, tutorías y entrenamientos con maniquí para enseñarles a calcular la ECG. El estudio mostró que sólo el 20-37% de los alumnos lo calcularon adecuadamente en aquellos pacientes con ECG 7-12. El componente “motor” de la ECG fue que produjo más errores.
Hace algunos años se había publicado una editorial en Annals of Emergency Medicine, que fue resumida por la página Scancrit de manera muy acertada. Reproducimos a continuación los puntos principales.
Nunca fue pensada para ser utilizada en trauma o emergencias
Cuando Teasdale y Jennet inventaron la ECG en 1974 se diseñó para evaluaciones seriadas de la función neurológica en pacientes hospitalizados en un servicio de neurocirugía. Nunca fue pensada para ser utilizada en trauma o emergencias, pero principalmente no fue pensada para utilizarla como se usa hoy (las subescalas no se pensaron para ser sumadas en un número total).
Los inventores de la ECG incluso manifestaron en 1978 su desacuerdo con el uso que se le da a su escala: “nunca recomendamos usar sólo la ECG para monitorizar el coma, para evaluar la severidad del daño cerebral o darle un pronóstico al paciente”.
No es reproducible ni precisa
Para que la ECG pueda utilizarse como se quiere debería entregar resultados reproducibles, que permitan un adecuado monitoreo a lo largo del tiempo y permitan ser comunicados entre diferentes personas. Pero no lo hace.
Un estudio que comparó la ECG entre pares de médicos de emergencia encontró que en el 38% los puntajes eran diferentes y en el 33% la diferencia era mayor a 2 puntos.
La ECG nos entrega una falsa impresión de haber creado un orden al caos, al pretender resumir en un número toda una evaluación neurológica. Se trata sólo de una “ilusión numérica”.
Las subescalas no son comparables ni sumables
La ECG nos indica que debemos sumar los puntos de 3 diferentes escalas (ocular, motor y verbal). Ello implica suponer que las 3 escalas están interrelacionadas y que tendrían la misma magnitud clínica. Desde hace tiempo se sabe que no es posible relacionar linealmente la ECG con la sobrevida del paciente. Además la gravedad del déficit en las 3 áreas no es la misma, lo que se evidencia al comparar la sobrevida en 3 casos diferentes de ECG 4:
Ocular 2, motor 1 y verbal 1: sobrevida 81%
Ocular 1, motor 2 y verbal 1: sobrevida 52%
Ocular 1, motor 1 y verbal 2: sobrevida 73%
La ECG no se enseña siempre igual ni es fácil de recordar
Debido a su complejidad e indefinición la ECG es difícil de enseñar de manera consistente y más todavía de recordar. Incluso los neurocirujanos la calculan correctamente en el 56% de los casos. Otro estudios en médicos militares mostró que el cálculo fue correcto en el 15% de los casos.
No entrega información relevante
La ECG no predice adecuadamente el grado de daño cerebral, la necesidad de intervención ni el pronóstico. No hay evidencia de su utilización mejore el manejo. Las intervenciones normalmente se basan en un análisis global del paciente y no en sólo una escala.
Las escalas simples funcionan igual de bien
Escalas simples como el “AVDI” (Alerta, respuesta a la Voz, respuesta al Dolor e Inconsciente) o las subescalas de la ECG han sido comparadas con la ECG completa y han demostrado que funcionan de manera similar.
Comentarios
Al enfrentar un paciente complejo frecuentemente necesitamos “el número” al cual aferrarnos para la toma de decisiones. La utilidad del Glasgow es que nos entrega “ese número”. Siempre me ha llamado la atención esa obsesión por la busqueda de “el número” que nos guíe. Desconozco la razón psicológica de esa búsqueda, pero sin duda el fenómeno existe. Yo no tengo tantos años, pero sí puedo dar fe que esa obsesión disminuye con el tiempo.
No creo que buscar “el número” sea bueno ni malo, de hecho siempre he defendido la reanimación por metas (que se basa en buscar esos números). Simplemente creo que depende del número que se está buscando. No todos los números sirven como meta. Un par de ejemplos:
Los niveles de ácido láctico tienen una probada relación con gravedad y es un examen objetivo de laboratorio. Por otro lado, existe una probada relación entre la disminución de sus niveles y sobrevida. Por lo tanto, claramente podemos utilizar el ácido láctico como una herramienta (o “meta”) de toma de decisiones.
La presión arterial sistólica es otro ejemplo. Se trata de un parámetro objetivo, entregado por un instrumento y relacionado con el pronóstico. Si la técnica de medición fue la correcta no deberíamos dudar que un paciente que tiene 80 mmHg está más grave que uno que tiene 120 mmHg.
El Glagow por otra parte no tiene una determinada relación con gravedad, no se puede establecer un punto de corte para tomar una conducta, no se puede relacionar con gravedad, no es reproducible entre operadores, etc. Por todo eso, su uso para toma de decisiones es complejo. ¿Alguien conoce alguna investigación que explique por qué se recomienda intubar a los pacientes con menos de 9? Yo no…
Concluyendo, la evidencia nos sugiere que el Glasgow no sirve. El problema es que la Escala de Coma de Glasgow ha estado siempre con nosotros y lo seguirá estando. ¿Qué hacemos entonces? Creo que debemos conocer sus limitaciones. No es como la presión arterial ni el ácido láctico. Si la vamos a utilizar para tomar decisiones debemos conocer artículos como éste que indican sus limitaciones y definir una conducta en base a ello.
Fuentes
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